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              所在位置: 工傷賠償法律網 > 法律文書 > 認定文書 > 正文
              受傷害職工/近親屬申請工傷認定填寫方法
              作者:張士謙 來源:www.175367.com 發布時間:2012-06-19 19:07:00 瀏覽量:

              封皮
              申請人:受傷害職工姓名(或近親屬姓名)例:王老五
              受傷害職工:受傷害職工姓名 例:王老五
              申請人與受傷害職工關系:本人(近親屬的,如父子關系)
              填表日期:xxxx年xx月xx日

              內頁

              職工姓名

              王老五

              性別

              出生日期

              1966年x月x日

              身份證號碼

              12345919660x0x9990

              聯系電話

              12345678900

              家庭地址

              農工省農民縣好人街11號

              郵政編碼

              1234567

              工作單位

              Xx公司(工商執照為準)

              聯系電話

              法人電話11111111 

              單位地址

              詳細地址

              郵政編碼

              7654321

              職業、工種或工作崗位

              操作員

              參加工作時間

              到公司時間

              事故時間、地點及主要原因

              事故時間:xxxx年x月x日, 地點:xxx,受傷主要原因:本什么傷到什么。

              診斷時間

              xxxx年x月x日

              受傷害部位

              Xxx部位

              職業病名稱

              患職業病的,寫職業病名稱(以職業病診斷證明書為準)

              接觸職業病危害崗位

              例如:塵肺患者從事的風鉆工

              接觸職業病危害時間

              ***年**月**日

              受傷害經過簡述(可附頁)

              王老五于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企業、工廠)務工,職務xxx(什么工種),月平均工資xxx元(工資計件月平均工資xxxx元)。Xxxx年x月x日x時左右,王老五在操作xxx(做什么)時,因xxxx(什么)不慎受傷到什么(部位)。送到哪里治療(先到那里治療,后到那里確診)。(受傷時最好有現場證明人)

               

              職業病患者填寫:王老五于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企業、工廠)務工,職務xxx(什么工種),接觸xxxxxxxxxxxxxxx職業危害。xxxx年x月x日,體檢時,檢查為xxxx,后被xxxx疾控中心(職業病診斷機構)診斷為xxxx。

              (受傷害職工或親屬意見)申請事項:  所填情況屬實,申請工傷認定。 

               申請人簽字:王老五  

                  Xxxx 年xx 月xx  日


              用人單位意見:

              所填情況屬實,同意申請工傷認定。  

              經辦人簽字:xxxx  (公司法人或人事主管)  

              xxxx公司(公章)

              Xxxx年xx月xx 日


              注:個人申請工傷認定的,單位簽字(或蓋章)不是必需的。




              本文地址:http://www.175367.com/rendingwenshu/3507.html
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