基本

情况

劳动者

列明性别、出生年月，便于计算赔偿数额

用人单位

填写单位地址，用于确定地方参考数据和地方法规

案情

简介

介绍入职时间、工作岗位，事故发生的时间、地点、经过，受伤治疗后的诊断证明或职业病诊断证明，用于判断应否认定为工伤；

准确描述住院天数、工资数额、诊断证明或职业病诊断证明书、护理情况，另外列明是否离职；死亡的，还要列明父母、子女、配偶的年龄等情况，用于判断伤残等级、赔偿项目，以及各项目的计算。

证据

材料

列明你所掌握的下列证据材料：

1.能够证明劳动关系、工资数额的材料，用于判断工伤及参考数据；

2.诊断证明、病历、票据等，用于计算部分医疗待遇；

3.工伤认定、劳动能力鉴定结论通知书，用于计算工伤待遇伤残待遇等；

说明

1.上述红色字体部分尽量填写完整，才能判断更准确；

2.关于工伤认定意见、预估的伤残等级是根据相关法律文件及国家标准所做意见，工伤待遇以最终的《工伤认定决定书》及《劳动能力鉴定结论》为依据。